Mal di schiena: come scelgo la cura? – Le terapie fisiche

Le terapie fisiche sono un capitolo affermato con radici antiche per il trattamento del mal di schiena. Sono moltissime le persone che fanno ricorso a questo genere di terapia, possiamo dire che lo fanno in maniera assolutamente legittima.  

 

• Lo Yoga.

La pratica che per eccellenza valorizza la colonna vertebrale: nella Disciplina la “pila di ossa” più famosa al mondo è il perno delle Asanas (posizioni) ma anche custode di flussi energetici.
La disciplina è affermata in linee guida in aggiunta al trattamento convenzionale nel trattamento del dolore lombare cronico non radicolare (1,2) ma si può usare anche in fase acuta.
Il suo esercizio riduce il dolore e la limitazione funzionale (rispettivamente evidenza forte e moderata, sistema GRADE), si può svolgere anche in caso di “bulging” discale (3), funziona tanto quanto altre discipline, come il Tai-chi  e comunque più dell’esercizio fisico “standard (4,5) o dei semplici esercizi di “stabilizzazione”(6).
Un particolare: relativamente alla sostenibilità delle terapie può essere interessante sapere che la pratica continuativa riduce i giorni di assenza dal lavoro (7): chi si è cimentato nel misurare il risparmio economico che ne deriva ha dimostrato un buon rapporto costo-beneficio di un programma di prevenzione del mal di schiena mediante l’Hata Yoga rispetto l’usual-care (8,9).
E’molto spesso applicata in gravidanza, dove è considerata una pratica sicura che previene e tratta il dolore e la disabilità migliorando anche il tono dell’umore (10).
Qualcuno ne ha proposto l’applicazione anche in alcune categorie di lavoratori, come i veterani di guerra e gli infermieri (11,12).
Potrebbe avere effetti sulla componente emotiva del dolore, il che resta un interessante spazio di ricerca. Il ruolo più importante è probabilmente comunque quello di prevenzione (13).

 

• Le terapie fisiche

Sono segnalate in Linee Guida, che però non si spendono in precisione e non descrivono in dettaglio le differenze fra trattamenti diversi, forse per la scarsità di lavori a disposizione.  Vengono sempre indicate all’intero di un approccio “multimodale”, cioè insieme ad un programma di educazione motoria, di approccio terapeutico complesso e di supporto psicologico.

 

• La fisioterapia.

E’ indicata nella maggior parte delle linee guida internazionali come un cardine della terapia per il dolore cronico  e probabilmente lo è, ma si può usare anche in acuto. Se si comincia precocemente il trattamento si riduce il consumo di antidolorifici, il ricorso ai servizi d’urgenze e anche ad una diagnostica inappropriata (14).
Non ci sono invece indicazioni definitive sullo schema di trattamento più efficace e sulle sue modalità di svolgimento dove la fa da padrone la professionalità del singolo.

 

• Le Manipolazioni Spinali (Chiropratica ed Osteopatia) e i Massaggi.

In letteratura scientifica praticamente non sono distinti, cioè non ci sono sufficienti evidenze per l’una o l’altra pratica ma sono inserite all’interno dei trial sotto un’unica categoria, quella dei trattamenti manuali.
Non tutte le linee guida si esprimono sull’adeguatezza della manipolazione, che si usa principalmente nel dolore acuto.
Sul trattamento manuale ci sono pochissimi trial di qualità, anche se il suo uso è diffusissimo. Una review  Cochrane (15) su 209 RCT ne ha rintracciati solo 11 con “rischio minore di bias” sulla procedura.
La terapia è efficace soprattutto sul dolore, in aggiunta al trattamento convenzionale, l’effetto sembra paragonabile a quella di altri trattamenti fisici, mentre nel breve termine sembra che facciano recuperare l’invalidità più velocemente; gli effetti migliori sono documentati sul dolore di origine radicolare (un unico trial, 16).
In confronto ad altre tecniche fisiche (manipolazione, esercizio fisico, rilassamento, agopuntura, fisioterapia, stimolazione nervosa transcutanea) i massaggi sembrano avere una maggiore rapidità nel sollievo del dolore e nel recupero funzionale in acuto (17) ma i trial sono pochi e di qualità limitata.
I veri rischi connessi alle procedure sono legati ad un loro uso sconsiderato: il loro ricorso in prima battuta, senza prima un parere medico o specialistico, potrebbe ritardare la diagnosi di condizioni patologiche anche gravi; l’esercizio della pratica da personale non qualificato non è esente da effetti anche seri (18). Qualcuno all’interno dell’ambiente chiropratico si è poi espresso indiscriminatamente contro l’uso dei vaccini e questo potrebbe rappresentare un rischio indiretto connesso con la procedura.

 

• La meditazione e le terapie mente corpo.

“In the spine or in the brain? ”, il gioco di parole con cui si intitola questo lavoro (19) è intrigante. Ma d’altro canto ormai sappiamo che la sede del dolore non è nel punto fisico dove viene avvertito.
La mente, il suo modo di elaborarlo, le emozioni ad esso connesse funzionano come un grande amplificatore dei sintomi rendendo ragione dell’enorme variabilità nella suscettibilità al dolore che ci contraddistingue.
A qualcuno è venuto in mente di sfruttare questa connessione e di curare il dolore con terapie mentali, piuttosto che con quelle fisiche.
I lavori non sono molti, ma di qualità accettabile. Il risultato è stato entusiasmante, fosse solo perché non ovvio:  un programma di meditazione Mindfulness o di terapia cognitivo comportamentale da sole (20) nel breve termine hanno un’efficacia paragonabile o maggiore della terapia standard nel sollievo del dolore e nella disabilità legata al mal di schiena (21). Ovviamente il vantaggio è l’assenza di effetti collaterali e l’applicabilità anche in persone con invalidità fisica qualcuno però nota anche il miglioramento del tono dell’umore; c’è infine chi si è messo di fare i conti in tasca ai pazienti e scommetterebbe che le pratiche mentali possano far risparmiare denaro,  riducendo il consumo di farmaci e la disabilità connessa alla malattia.

 

Bibliografia